Det var på morgonen den 15 augusti som en i personalen på det kommunala demensboendet Björken placerade en varm vetekudde på kvinnans bröst, med handen under kudden.
– Det är rätt vanligt att vi använder vetekuddar för att motverka patienternas stelhet i fingrar och leder, säger Ewa Näslund.

I nämnda fall gick dock något väldigt fel. Någon i personalen saknade kunskap om att en handduk eller ett fodral skulle placeras runt kudden för att på så sätt skydda patienten mot den höga temperaturen.
Åtgärden utfördes aldrig med följden att kudden låg och brände på kvinnans hand under flera timmar. Kvinnan fick därför ett stort rött märke med små blåsor på ena handen.
– I detta fall visste man inte hur kudden skulle användas. När detta upptäckes tar man bort vetekudden, säger Ewa Näslund.

Social sektor ser så pass allvarligt på situationen att man upprättat en skriftlig rutin för hur vetekuddarna i fortsättningen ska användas.
– Det finns massor av små situationer som kan inträffa inom socialtjänsten där vi inte har skriftliga rutiner. I detta fall har vi nu en rutin, säger Ewa Näslund.
Anhöriga har informerats om händelsen och en lex Sarah-anmälan är inlämnad till socialstyrelsen för handläggning. Enligt Ewa Näslund fick kvinnan inte några fysiska men av händelsen efter att blåsorna åtgärdats.

Socialnämnden står bakom ytterligare en lex Sarah-anmälan som också denna inträffat på Björken. I detta fall hade en äldre dement man tillfälligt lämnat sin säng. När mannen kom tillbaka sattes inte larmet på igen. När mannen en stund senare ramlade ur sängen gick larmet följaktligen inte igång. Mannen klarade sig från allvarliga skador vid fallet.
– Just det här med alla larm är något vi ska fram en rutin om så att det finns en större tydlighet kring detta, säger Ewa Näslund och nämner att socialtjänsten har att hantera en mängd olika larm.
Sedan förra året finns en ny lag som medför att andelen lex Sarah-anmälningar ökar. Att de aviserade och i vissa fall genomförda neddragningarna inom Höörs socialtjänst ska ha med anmälningarna att göra tror inte Ewa Näslund på.
– De här händelserna skedde ju innan neddragningarna så där finns inget samband. För personal som arbetar med människor är det mycket att hålla i huvudet. Därför är det också viktigt att veta var vi brister, säger Ewa Näslund.