Sedan missförhållandena vid äldreboendet Koppargården uppmärksammades i oktober 2011 har upphandling av äldrevård debatterats intensivt, men det har hittills saknats empiriskt underlag för att ta ställning till om upphandling generellt leder till sämre kvalitet.

Vi kan nu presentera resultatfrån ett forskningsprojekt om kvalitet i offentlig upphandling, särskilt äldrevård, som syftar till att belysa just denna fråga. I sammanfattning finner vi att upphandlad äldreomsorg är marginellt billigare och marginellt bättre än omsorg i egen regi, samtidigt som den uppfattas som likvärdig av brukarna. Däremot befarar vi att de förändringar av upphandlingsreglerna som genomförts kan leda till ett sämre utfall i framtiden, varför vi föreslår åtgärder för att den hittills – i huvudsak – höga kvalitén ska kunna bibehållas.

Den viktigaste delen av vår studie, som i dag torsdag publiceras vid Umeå universitet, är en statistisk analys av hur dödligheten utvecklats i olika åldersgrupper i kommuner där äldreomsorgen upphandlats, jämfört med motsvarande utveckling i kommuner som fortsätter att bedriva äldrevård i egen regi. Generellt har dödligheten under perioden 1990 till 2008 minskat med 10-30 procent för åldersgrupper äldre än 65 år; mest för de yngre äldre. I de kommuner som upphandlat drift av särskilda boenden – i stor utsträckning storstädernas förortskommuner – var dödligheten redan tidigare 5-10 procent lägre än i kommuner som inte hade börjat upphandla år 2008. Men efter att driften av äldreboendena helt eller delvis överlåtits till privata företag har dödligheten sjunkit snabbare än i jämförbara kommuner som fortsatt bedriva verksamheten helt och hållet i egen regi. Den statistiskt säkerställda effekten motsvarar en minskad dödlighet med ett par procent i äldreboenden.

Vi finner också att upphandling sänker kostnaderna per plats med cirka tre procent, samtidigt som antalet platser ökar ungefär lika mycket, varför totalkostnaden förblir oförändrad. Vi har även analyserat Socialstyrelsens enkätundersökningar bland de boende. Den övergripande uppfattningen om omsorgens kvalitet skiljer sig inte statistiskt mellan kommuner med upphandlad äldrevård och kommuner med enbart egen regi.

Vi är förvånade över att resultaten fallit ut så väl för de privata vårdgivarna, eftersom det finns teoretiska skäl att tro att kvalitén faktiskt borde minska. Viktiga kvalitetsaspekter låter sig inte mätas och definieras i entreprenadkontrakt, samtidigt som de privata utförarna har starka incitament att hålla nere kostnaderna.

En möjlig förklaring är att många av upphandlingarna genomfördes under 1990-talet och att kommunerna då hade stor frihet att på mer eller mindre godtyckliga grunder välja leverantör. Kommunerna kunde favorisera företag som de trodde skulle prioritera kvalitet framför kortsiktig lönsamhet, vilket gav företagen anledning att faktiskt leverera hög kvalitet. Marknaden växte snabbt, samtidigt som det fanns risker för politiska bakslag, vilket också uppmuntrade till kvalitet och långsiktigt tänkande.

Numera har nya EU-direktiv tvingat Sverige att införa bedömningskriterier som är mer ”objektiva” och förutsägbara, i syfte att minska godtyckligheten vid tilldelning av offentliga upphandlingskontrakt. Baksidan av reformerna, som i och för sig har vällovliga syften, är att företagens incitament att upprätthålla svårmätbara kvalitetsaspekter försvagas. Fokus flyttas från verklig kvalitet till enkelt mätbar kvalitet, såsom dokumentationsrutiner och formell kompetens. Att marknaden nu mognat gör också vinsten idag mer viktig än vinsten i framtiden, vilket ökar risken för att kvalitén kommer att urholkas. Vi föreslår ett antal åtgärder som bör vidtas för att motverka dessa risker.

• Optioner för kontraktsförlängning bör användas mer aktivt som ett instrument för att upprätthålla kvalitet. Ett tänkbart riktmärke är att 10-20 procent av de sämst presterande utförarna inte får sina kontrakt förlängda. I dag är det i stort sett bara kontrakt som orsakar skandaler som inte förlängs.
• Användningen av ekonomiska sanktioner och bonusar bör utvecklas; i dag ser vi sådana bara i cirka en tiondel av kontrakten.
• En del av ersättningen kan kopplas till de kundnöjdhetsmätningar som utförs av Socialstyrelsen.
• Utförarnas ersättning bör utformas som en blandning av löpande räkning och fast ersättning.

En särskild motivering av det fjärde förslaget är på sin plats. Så vitt vi vet baseras alla kontrakt för särskilt boende i princip på en fast ersättning per boende och år. Därmed ges utförarna extremt starka incitament att hålla nere kostnaderna, vilket kan ifrågasättas för en tjänst som i så stor utsträckning kräver kvalitet som inte enkelt låter sig mätas. Ett inslag av kostnadsbaserad ersättning, ”löpande räkning”, skulle ge mer balanserade incitament. Exempelvis skulle utföraren kunna få 250 000 kronor per år och boende plus hälften av de faktiska och styrkta kostnaderna, istället för en halv miljon oavsett faktiska kostnader. Sådana ”mjuka” kontrakt är, ironiskt nog, betydligt mer vanliga i ”hårda” branscher som bygg och IT.

Sammanfattningsvis ser vi stora risker för att upphandlad äldreomsorg i framtiden i frånvaro av åtgärder för att upprätthålla kvalitén kommer att få negativa konsekvenser för de boende, medan väl genomförda upphandlingar däremot tycks kunna leda till mer och bättre omsorg till oförändrade kostnader.

Mats Bergman, professor i nationalekonomi Södertörns högskola Sofia Lundberg, docent i nationalekonomi Umeå universitet