Kvinna avled efter fall

En kvinna i Umeå föll och slog huvudet mot en fönsterbräda i granit. Kort därefter avled hon.

Händelsen inträffade i december 2010 på ett särskilt boende. Kvinnan hade en identifierad hög risk att falla och led av både hjärt- och demenssjukdom.
Enligt en fallriskbedömning behövde kvinnan tillsyn vid alla förflyttningar - och i behov av tät tillsyn.
Fallolyckan inträffade när omvårdnadspersonalen var sysselsatta med att hjälpa andra boende. När man fann kvinnan blödde hon kraftigt från ett står i tinningen.
Sjuksköterska var på plats efter ett par minuter, och efter 40 minuter fördes hon med ambulans till sjukhus.
Orsaken till den långa väntetiden uppgavs vara att ambulanspersonalen varit upptagna med annat uppdrag.
Kvinnan avled två dagar senare till följd av komplikationer.
Socialstyrelsen har nu utrett händelsen efter en anmälan enligt Lex Maria. Man ser allvarligt på att en patient med demenssjukdom föll och slog sig så illa att hon avled två dagar senare. Socialstyrelsen anser att detta inträffade på grund av bristande planering och informationsöverförning mellan yrkesgrupper samt brister i följsamhet till överenskomna fallpreventiva insatser.
I sitt beslut, som skickats till Socialnämnden i Umeå kommun, vill man att kommunen gör en rad förbättningar för att säkerställa att händelsen inte kan upprepas. Det gälla bland annat förbättrade rutiner.