Varför ser vi vårdskandaler inom privata äldreboenden men inte motsvarande i fristående grundskolor? Frågan visar att huvudansvaret för skandalerna ligger på politisk nivå och hur tjänsterna upphandlas och styrs.
Oavsett vad vi personligen tycker så kommer det att finnas privata företag som utför kommunala välfärdstjänster. Antalet kommer dessutom sannolikt att öka. Det är en del av en internationell utveckling.
Vårdskandalerna inom Carema reser dock frågan om hur kommunen kan och bör styra när privata företag utför en större eller mindre del av de kommunala välfärdstjänsterna. Vilka verksamheter passar för privat drift och vilka är olämpliga? Det är uppenbart att allt som utförs av en kommun inte passar för privatisering. Olika former av serviceverksamheter kan handhas av privata företag medan allt som har med den politiska organisationen, till exempel policyutformning, inte kan privatiseras. Det finns också verksamheter som av andra skäl, till exempel svårigheter att nöjaktigt beskriva uppdraget, inte lämpar sig för privat drift.
Policyarbete och underlag för politiska prioriteringar, beräkning av utgifter och inkomster och planering för den långsiktiga utvecklingen, passar inte för privat drift. Övriga delar av administrationen skulle däremot passa alldeles utmärkt för privat drift och till en liten del har det redan skett. Numera kan man få sända en faktura till en adress i Malmö trots att den avser Vimmerby kommun. Man har lagt ut fakturahanteringen på att privat företag som råkar ligga i Malmö. På samma sätt skulle man naturligtvis kunna lägga ut den ekonomiska redovisningen och inköpsfunktionen på privat drift. IT-funktionen, ligger ofta helt eller delvis på privat drift. De exempel som jag nämnt är antagligen lönsamma att lägga ut eftersom de privata utförarna kan dra nytta av skalfördelar, det vill säga att de är stora, specialiserade serviceföretag och uppgifterna är rutinuppgifter som inte innefattar någon myndighetsutövning.
Vad kan man dra för lärdomar av de nämnda exemplen? Den viktigaste slutsatsen är att de privatiserade funktionerna består av rutinuppgifter som inte innehållet några policymässiga bedömningar, det är alltså verkställighetsuppgifter. Uppgifterna har, som en tidigare chef till mig utryckte det, karaktären av ”ta gevär, lägg gevär”, uppdraget är klart och tydligt formulerat, det gäller bara att verkställa. Det är också lätt att kontrollera utförandet. Skulle utföraren trots den tydliga ordern ändå strula till det går det som regel att reparera utan att någon enskild person lider skada.
En aspekt som påverkar möjligheten att anlita privata utförare är om det gäller kollektiva eller individuella tjänster. När det gäller kollektiva tjänster finns som regel inga invändningar mot privat drift. Med kollektiva tjänster menar man sådana som inte vänder sig till en enskild person, ibland behöver man inte ens vara skriven i kommunen för att dra nytta av tjänsten, som gatuunderhåll. Andra exempel på kollektiva tjänster är sophantering, vatten och avlopp, bibliotek, badanläggningar med mera.
Det är de individuella tjänsterna som är känsliga att privatisera. Till dessa tjänster hör hela välfärdsområdet; förskola, skola, äldre- och handikappomsorg och individ- och familjeomsorgen. Utmärkande för dessa är att misstag är svåra och ibland omöjliga att reparera. Kostnaden på det individuella planet kan alltså bli mycket högt. En skola som är så dålig att det påverkar ett barns framtida liv är svår att acceptera liksom ett särskilt boende inom äldreomsorgen som försämrar den enskildes hälsa och kanske förkortar hans/hennes liv.
Det finns alltså skäl till att frågan om privat drift av individuella tjänster är politiskt kontroversiell. Uppdragsformuleringarna och kontrollen av utförarna blir mycket viktig. En så kallad slutbesiktning som sker när kommunen låter uppföra en byggnad är inte ett möjligt tillvägagångssätt när det handlar om individuella tjänster. Vi måste tänka i andra banor.
För de individuella tjänsterna är det mycket svårt för uppdragsgivaren att styra och kontrollera personalens förhållningssätt. Man får förlita sig på att den grundutbildning som personalen genomgått har inympat ett professionellt och etiskt förhållningssätt. Det som däremot kommunen kan både styra och kontrollera är de materiella förutsättningarna, det vill säga att det finns tillräckligt med personal på plats som gör det möjligt att utföra uppgifterna med den kvalitet som avtalats eller i annan ordning bestämts. Kommunen kan också ställa krav på grundutbildning och regelbunden fortbildning. Lägger man därtill att brukarna/kunderna har rätt att välja utförare, i det fall det finns flera alternativ tillgängliga, ökar personalens motivation att göra ett bra jobb.
I den traditionella kommunala organisationen där allt drivs i egen regi finns det regler för personaldimensioneringen som gäller bland annat förskolor. Enkelt utryckt ska det, bland annat av säkerhetsskäl, finnas minst två personal närvarande i varje barngrupp. Det var och är tämligen lätt för föräldrarna som besöker förskolan varje dag att kontrollera att personalnormerna följs. I skolan finns det liknande tumregler för personaldimensionering (1 lärare på 12 barn) som är någorlunda lätt att kontrollera även om föräldrarna inte besöker skolan varje dag. Barnen kan också ge viss information. För hemtjänst i eget boende är det också lätt att skapa elektroniska mätsystem så att man kan se att ett vårdbiträde varit hos den äldre under viss registrerad tid.
För särskilt boende inom äldreomsorgen är det dock stora svårigheter att kontrollera bemanningen i förhållande till de enskilda vårdtagarna. Därför är det rimligt att göra en särskild bedömning av just denna service. En etablerad sanning när det gäller privatisering av offentliga tjänster är att om tjänsten inte går beskriva på ett entydigt sätt går det heller inte kontrollera att man fått det man betalt för. En bristfällig beskrivning leder således till en bristfällig kontroll.
Om det inte går att beskriva särskilt boende bättre än som sker i dag bör den verksamheten utföras i egen regi så att den lokala politiken får ta hela ansvaret för den personaldimensionering de anser nödvändig. I analogi med förskola och skola skulle dock kommunen kunna fastställa att för varje boende ska finnas en heltidstjänst (eller 0,7 eller annat lämpligt mått). Det gör det möjligt att kontrollera att utföraren har tillräckliga personella resurser för att fullgöra uppdraget.
Ett annat alternativ är att i analogi med hemtjänst i det ordinarie boendet göra en vårdbedömning för varje äldre som beviljas en plats i det särskilda boendet och betala utföraren efter dokumenterat stödbehov. Möjligen skulle det kunna invändas att det blir en krånglig process. Men med tanke på att varje vårdtagare kostar omkring 500 000 kr/år är det en rimlig personalinsats från uppdragsgivarens sida och är för övrigt samma typ av bedömning som görs för äldre i det ordinarie boendet med betydligt mindre stödbehov. Ett sådant tillvägagångssätt skulle också göra det möjligt att bevilja plats till någon som inte har stora vårdbehov, till exempel en maka eller make, eller till någon som har stort behov av den sociala trygghet som särskilt boende kan erbjuda.
Den invändning jag kan höra mot en styrning enligt något av de alternativ jag beskrivit ovan är att incitamentet för privat drift minskar eller helt upphör. Så har det dock inte blivit inom förskola och skola och inte heller inom hemtjänsten trots att där finns en liknande styrning. Däremot är det troligt att övervinsterna och därmed missbruket av offentliga medel skulle minska eller upphöra.
En intressant iakttagelse är att staten förbjudit upphandling av grundskola men inte av särskilt boende trots att risken för missbruk är liten inom grundskolan och mycket stor inom särskilt boende. I grundskolan får utförarna alltså inte konkurrera med priset på sätt som sker inom äldreomsorgen. Vad motiverar denna skillnad? Är det en värdering av verksamheten? Här kan möjligen tilläggas att trenden är att kommunerna upphör med prisupphandling även inom särskilt boende på grund av de negativa effekterna av hårt pressade priser.
Vi ser vårdskandaler inom särskilt boende men inte inom grundskolan. Det leder mig till slutsatsen att huvudansvaret för dessa skandaler ligger på politisk nivå. Huvudman för äldreomsorg i både privat och offentlig regi är kommunen och kommunen är därmed ansvarig för att verksamheten uppfyller reglerade krav. Den privata utföraren är just utförare men inte huvudman. Kommunen har det slutliga ansvaret.
De privata företagen drivs av strävan efter vinst och det innebär att de är duktiga på att jaga kostnader. Det är bra men där finns också en stor risk för att spåra ur och låta vinsten dominera över strävan att skapa en bra verksamhet. Uppdragsgivaren måste minska risken genom att beskriva kraven, som bemanningen eller stödbehovet, och ha en tydlig och välutrustad kontrollfunktion.
Min slutsats är att den kommunala styrningen av privat drivna särskilda boenden måste ändras och det finns möjliga alternativ till nuvarande styrning. Om ingen ändring sker bör alla särskilda boenden drivas i kommunal regi.
Fotnot: Skribenten är författare till boken Privata utförare - Vad betyder det för kommunen?
