Den äldre mannen med demenssjukdom ramlade i sitt hem vid ett av kommunens äldreboenden. Tjänstgörande sjuksköterska kontaktades och gav då besked att lägga mannen i sin säng i väntan på att hon skulle komma från en annan enhet.

Efter drygt en timme ringde sjuksköterskan för att kolla hur det hade gått. Vårdaren beskrev då att mannen kunde ha ont eftersom han höll sig i låret.

Sjuksköterskan kom till boendet runt fyra timmar efter fallet och bedömde då hans skada som allvarlig. När mannen anlände sjukhuset hade det gått fem timmar sedan fallet. Röntgen visade en fraktur på höften.

Efter fallet förlorande mannen sin gångförmåga och hans tillstånd försämrades successivt. En månad efter olyckan avled mannen.

Mannens anhöriga är kritiska till hur händelsen gått till.

Vårdgivaren har hittat orsaker till händelsen och det handlar bland annat om att introduktionen i samband med anställning av sjuksköterskan inte var tillräcklig och att ansvarsområdet var för stort för en oerfaren.

Dessutom klargör man att ansvaret att bedöma eventuella skador efter fall kan inte läggas på vårdare.

Andra orsaker anges till brister i kommunikation och slutligen språkförbristningar på grund av bristande kunskaper i språket.

Socialstyrelsen bedömer att patienten fått utstå onödigt lidande och att han fick vänta för lång tid på rätt behandling.

Välfärdsförvaltningens chef Håkan Olsson säger att man nu jobbar vidare med kommunikationsfrågor.