Hur vanligt är det med smärta hos äldre människor?

Smärta hos äldre är vanligt förekommande. Långvarig smärta är dubbelt så vanlig hos befolkningen över 60 år jämfört med den yngre delen (1). Hos befolkningen i Sverige över 70 år så rapporteras 25-40% lida av långvarig smärta, hos de över 85 år är det hela 50-73% (2). Även i resten av världen är dessa siffror relevanta (1).

Lin et al. jämför frekvensen av långvarig smärta hos äldre boende hemma där 50% lider av långvarig smärta medan i äldreboende är siffran så hög som 80%. Trots detta är smärta underbehandlad i dessa grupper (3).

Med ökande ålder ökar också demenssjukdomar. Det uppskattas att 5-10% av den äldre befolkningen lider av demensjukdom. Studier gjorda på personer med vaskulär demenssjukdom visar att de hade mer smärta än de som ej var drabbade (4).Prevalensen för smärta hos människor med demenssjukdom är 43-47%. I denna grupp är smärta ofta svårupptäckt och svårbedömd (5).

Både den nociceptiva och den neurogena smärtan ökar med åldern.

Den långvariga smärtan är i huvudsaken fördelad till rörelseapparaten, där de vanligaste diagnoserna är artros, fibromyalgi, artriter och ryggsmärtor (2, 4).

Det finns många myter kring åldrandet och smärta. En vanliguppfattning om att smärta är att den är en del av det naturliga åldrandet, att äldre skulle vara mindre känsliga för smärta och att man är rädd att medicinera med opioider av rädsla för att skapa beroende. Dessa faktorer leder till att smärta många gånger är obehandlad eller underbahndlad hos äldre vare sig de har en demenssjukdom eller inte (1, 3, 4).

Men det finns även vissa mer specifika smärttillstånd som minskar med åldern som migrän och ländryggssmärta (1).

Vad är skillnaden mellan smärtupplevelse och smärtbeteende? Vilka faktorer påverkar smärtbeteendet?

Smärtupplevelsen är smärtan såsom personen upplever den, något som aldrig kan ifrågasättas. Smärtbeteende är så som personen förmedlar sin smärta till omvärlden och därmed kan skattas på ett mer objektivt sätt av någon utomstående (4).

Smärtupplevelsen formas till ett smärtbeteende. Smärtbeteende är viktigt att observera och ha kunskap om framförallt hos äldre som har kognitiva störningar och ej kan förmedla en adekvat bild av sin smärta.

Smärtbeteende är hur omgivningen upptäcker att personen har ont. Använder personen ord för att beskriva, suckar och stönar, blir passiv eller vill ha mer mediciner o.s.v

Smärtbeteendet kan förstärkas genom en rad faktorer, såsom omgivningens reaktioner på personens smärta, om den uppmuntras eller ignoreras, kulturella faktorer, sjukdomsvinst, ångest och depressioner (4).

Det smärtutlösta lidandet kan också förstärkas av olika faktorer som leder till förändrade beteenden. Sömn är en sådan faktor. Ett beteende som är vanligt förekommande är de gånger vila används för att minska smärta. Det kan resultera i en passivitet som i förlängningen leder till nedsatt muskelstyrka, kontrakturer, nedstämdhet samt dålig nattsömn. En annan faktor är den ökande tendensen till sjuklighet ex artros, inkontinens, osteoporos som får konsekvenser för den äldre. Många lider av kognitiva störningar, vilket är stressande, vilket leder till känslan att förlora kontrollen över sitt liv helt eller delvis, depressioner och oro. Ensamheten förstärker också lidandet, många i personens närhet har gått bort, det är svårare att komma ut, man isolerar sig (1, 4).

Hur beskriver äldre smärta?

Smärta hos äldre kan vara svårbedömt. Många gånger vill inte personen vara till besvär och vill därför inte visa eller beskriva vart man har ont (2). Svag till måttlig smärta uppfattas av de äldre som en del av åldrandet medan mer intensiv smärta uppfattas som ett tecken på att söka läkarvård (4).

Även demenssjukdomar förekommer mer frekvent i den äldre populationen (2).

Studier gjorda på personer med vaskulär demenssjukdom visar att de hade mer smärta än de som ej var drabbade av demenssjukdom. Man kunde även se att den kognitiva processen var långsammare hos dessa personer och att de därför inte var lika pålitliga i sin rapport angående sin smärta som kontrollgruppen. Personen kanske ej kan känna vart det gör ont, ej heller beskriva vart och hur det känns (4).

I USA har man sett att över 50% av de som bor på äldreboende har kognitiva nedsättningar eller demenssjukdom. Att kunna beskriva sin smärta på ett tydligt sätt minskar i takt med utvecklingen av demenssjukdomen medan uttryck utan ord och beteendeförändringar ökar. De har svårt att beskriva hur och var det gör ont och ibland också att känna vart. Typiska tecken vid smärta dessa gånger kan vara att man drar sig tillbaka, blir aggressiv, humörsvängningar, förändrat rörelsemönster (1, 5).

Däremot har man sett att trots måttlig – grav kognitiv hämning så kan personens angivning av smärtan vara någorlunda korrekt om skattningsskalor används ex VAS. Att vara observant på är att mycket gamla personer kan förlägga sin smärta en bit från det skadade området. Ex en skadad höft kan smärta i knät. Dock är detta inget fenomen som enbart förekommer hos äldre äldre (4).

Vilka särskilda hänsyn ska tas vid behandling av äldres smärta?  

Att behandla smärta hos äldre ska ej göras utan att ha kunskap om samt ta hänsyn till åldrandets påverkan på kroppen på olika vis. Detta görs ändock i stor utsträckning idag. Ofta är kunskapsnivån angående åldrande för låg. Detta leder också till att smärta hos äldre inte behandlas i den utsträckning det borde. Många är underbehandlade. Detta är allvarligt då icke behandlad smärta kan leda till nedsatt allmäntillstånd, ökad fallrisk, kognitiv svikt, samt undernäring. Även depression, sömnsvårigheter och försämrad rörlighet förekommer vilket leder till nedsatt välbefinnande (2).

Att kunna bedöma smärta är en av de viktigaste bitarna för att kunna behandla smärta. Smärta kan inte behandlas om den inte upptäcks. Detta kan vara svårt hos människor med kognitiv störning. Det är viktigt att gå systematiskt till väga. Det finns tre tillvägagångssätt. Att fråga personen själv, att bedöma beteende och att fråga personer i personens närhet (1). Detta gör att det är viktigt att aktivt fråga dessa personer om deras smärta, även om de inte självmant söker hjälp (4).

Som anhörig, vårdpersonal och någon som finns i personens närhet kan information om avvikande beteende vara till nytta. Hur personen uttrycker sin smärta, om personen avstår från någon aktivitet om det finns information om personens sätt att hantera smärta tidigare i livet (4).

Den vanligaste behandlingen mot smärta hos äldre idag är farmakologisk. Inte helt utan svårigheter. Här är det väldigt viktigt att ha kunskap och ta hänsyn till kroppens åldrande, dess fysiologiska förändring. Detta då de fysiologiska förändringarna i kroppen kan leda till annorlunda svar på läkemedelsbehandlingen. Ofta ses en ökad känslighet för läkemedel, äldre drabbas av fler biverkningar än yngre. De flesta smärthämmande läkemedlen bör övervägas särskilt innan insättande hos äldre (2, 4).

I en studie av Hadjistavropoulos et al visade det sig att de äldre som själva kan berätta om sin smärta fick ungefär tre gånger så mycket mer mediciner mot smärta än de demenssjuka. 40% av dessa rapporterade att de hade svår till mycket svår smärta. Något man kan anta att även de dementa hade men ej kunde meddela (3).

Den vanligaste behandlingen mot smärta är som sagt läkemedel, för att det är en enkel åtgärd och ej så resurskrävande, dessutom finns ofta en stor tilltro till läkare samt mediciner hos den äldre befolkningen (4).

Samma svårigheter finns vid insättande av icke farmakologiska behandlingar. Det är svårt att bedöma smärtan om personen lider av kognitiv störning. Ofta sätts icke farmakologiska insatser in som komplement till farmakologisk behandling. Såsom rörelse i syfte att bibehålla förmågor, då fysisk förmåga ofta blir nedsatt vid smärta (3).

Diskussion

Det är tydligt att smärta hos äldre är mycket vanligt. Det är också tydligt att kunskapen om smärta hos äldre och behandling av denna inte är tillräcklig. Många äldre går med smärta som ej är upptäckt ej heller adekvat behandlad (1, 2, 3, 4, 5).

I mitt arbete som sjukgymnast på äldreboenden och demensboenden, konfronteras jag av detta dagligen. De flesta har ont. Jag ser tendenser att de äldre som själva tar initiativ till att ta kontakt med rehab får fler behandlingstillfällen än de som inte gör det. Där kan man kanske dra en parallell mellan Hadjistavropoulos et als studie som visar att de äldre som kan förmedla sig fick tre gånger mer mediciner för smärtlindring än de med demenssjukdom.

I detta blir samarbete mellan personal runtomkring dessa personer, med kognitiv svikt, och vårdgivare viktigt. Att uppmärksamma beteendeförändringar och yttringar som kan komma från smärta (1, 4).

Den vanligaste behandlingen mot smärta hos äldre är idag farmakologisk (2, 4). I boken smärta hos äldre beskrivs icke farmakologisk smärtbehandling vid ett flertal tillfällen som ett komplement till farmakologisk behandling om denna ej är potent nog eller biverkningar för stora. Jag undrar om vi som behandlare ibland skulle tänka tvärtom. Om den icke farmakologiska behandlingen ej ger en tillfredsställande smärtlindring, att då komplettera med farmaka?

Ibland upplever jag att den farmakologiska behandlingen står i vägen för den icke farmakologiska. Ex vid gångträning med personer som får ökad fallrisk p.g.a av olika mediciner. Strukturer fattas för att kunna utvärdera TENS, akupunktur och rörelse i syfte att smärtlindra då mediciner ofta sätts in under pågående icke farmakologiska behandling. Detta är ju en strukturell brist men ur min synpunkt vanligt förekommande trots ihållande diskussioner kring detta. Förmodligen handlar det också om att det ej är lika resurskrävande med mediciner. Att kunskap om alternativ till smärtlindring utan farmaka saknas.

Men varför inte satsa på mer icke farmakologiska behandlingar, varav den viktigaste är rörelse? Kanske skulle det ge mindre biverkningar, aktivare äldre?

1. Ciampi de Andrade D, Weber Vieira de Faria J, Caramelli P, Alvarenga L. The assessment and management of pain in the demented and non-demented elderly patient. Arq Neuropsiquiatr 2011;69:387-394.

2. Norrbrink C, Lundeberg T. (Red.). Om Smärta: -ett fysiologiskt perspektiv. Lund: Studentlitteratur AB; 2010.

3. Hadjistavropoulos T, Dever Fitzgerald T, Marchildon GP. Practice guidelines for assessing pain in older persons with dementia residing in long-term care facilities. Physioter Can 2010;62:104-113.

4. Hægerstam G. Smärta hos äldre. Studentlitteratur; 2007.

5. Lin PC, Lin LC, Shyu YI, Hua MS. Predictors of pain in nursing home residents with dementia: a cross-sectional study. Journal of Clinical Nursing 2011;20:1849-1857.