Visst, det finns missförhållanden i äldreomsorgen som rent konkret vållar ett större lidande än att personalen på vårdföretaget Caremas äldreboenden instruerades att väga de boendes använda blöjor för att förvissa sig om att de verkligen använts maximalt. Undernäring har vi fått läsa om och oskötta fallskador och liggsår. Och nu ryktas det att budgeten inte längre skulle medge att någon i personalen vakar hos döende i de fall anhöriga inte kan göra det. Ändå lär det dröja innan vi glömmer vägningen av de använda blöjorna: den framstår som en symbol så gräll att de flesta skönlitterära författare nog skulle dra sig för att hitta på den ens i satiriskt syfte.
Vad är det då mera exakt den blir en symbol för? För en instrumentalisering av vården, för den renodlade ekonomiska rationaliteten som rimmar mycket dåligt med allt vad människovärde – eller värdighet – heter men desto bättre med riskkapitalism, bonusar och utflyttning av pengar till skatteparadis. Hur vägningen rent konkret kan gå till är nära nog omöjligt att föreställa sig.
I det här läget blir man djupt tacksam för en bok som Omtankar. Praktisk kunskap i äldreomsorg. Vad är då praktisk kunskap? Som redaktören, Lotte Alsterdal, konstaterar i sitt förord är det fråga om en kunskap som kommer av de erfarenheter vi gör i livet och som sedan omsätts i ”handlingar med kraft att göra skillnad i enskilda människors vardag”. Boken har vuxit fram ur vidareutbildningskurser som lärare och forskare vid Centrum för praktisk kunskap vid Södertörns högskola i flera år höll för anställda inom äldreomsorgen i Huddinge kommun. Kursdeltagarna – av vilka de flesta var undersköterskor eller vårdbiträden utan tidigare kontakt med högre utbildning – fick börja med att ur sin yrkesutövning lyfta fram något dilemma – alltså en situation som de uppfattade som svårbedömd eller oroande – och att försöka gestalta den i en berättelse. De här berättelserna arbetade de sedan vidare med under en rad skrivseminarier så att deras tankar och frågor fick gå i dialog med, och fördjupas av, kurskamraterna, lärarna och kurslitteraturen. Syftet var alltså att skapa perspektivbyten, att koppla fram och tillbaka mellan konkret handlande i vardagen och teoretisk reflektion.
”Omtankar” består följaktligen dels av kursdeltagarnas – omsorgspersonalens, vårdbiträdenas, undersköterskornas – egna berättelser med tillhörande reflektioner och dels, i den senare delen, av lärarnas reflektioner över deras reflektioner. Det ska genast sägas att det är omsorgspersonalens texter som är de mest tankeväckande och berörande. Christina Olofsson utgår ifrån principerna om de boendes rättigheter – självbestämmande, bemötande, respekt och integritet – och ställer de viktiga frågorna om hur de ska kunna förverkligas: ”Hur ska jag förklara för en gammal människa som inte längre kan klara sig själv men inte vill bli hjälpt, att jag måste? Hur ska jag bemöta hot och våld, eller arga och frustrerade anhöriga? Hur ska jag förhålla mig till de boende när jag kommer dem nära och hur ska jag kunna behålla distansen? Kan jag vårda någon på ett bra sätt även om jag inte tycker om personen?”
Men först och främst är det fråga om berättelser, om konkreta exempel på problem och problemlösningar. Ibland kan problemlösningarna vara av oväntad art. Olofsson själv berättar om Svea som varit hembiträde och städerska och fått ryggen utsliten. När hon ska hjälpas på toaletten är hon ofta grälsjuk och elak – kanske för att hon har värk, kanske för att hon långt hellre skulle vilja klara sig själv – och drar sig inte för att använda skällsord, bland dem ”gråsugga”, det fulaste ord hon vet. En morgon när Olofsson igen blivit utskälld brister det för henne och hon lämnar helt enkelt Svea kvar på toaletten en stund. När ilskan lagt sig går hon tillbaka in och säger: ”Tjenare, din gamla skata, sitter du här?” Hon är fullt medveten om att hon brister i respekt och bemötande och förmodligen i integritet också, men resultatet är gott: Sveas ögon lyser upp, det är som om mötet mellan henne och vårdaren äntligen har blivit ett autentiskt mänskligt möte.
Elli Halonen berättar om Margit som är vegetarian när hon flyttar in. Personalen vid boendet köper vegetariska kokböcker och serverar henne grönsaker tillredda på alla möjliga vis och Margit själv hjälper gärna till med både matlagning och disk. Efterhand som hennes demens framskrider blir hon emellertid besvärligare. Vissa dagar kan hon bli irriterad om man inte frågar henne vad hon vill ha till frukost, andra dagar tycker hon tvärtom att personalen borde veta vad hon vill ha. Ett respektfullt bemötande förutsätter då att känna av henne från dag till dag. För att värja sig mot insikten att hon inte längre förmår baka säger hon att alltsammans är löjligt och går till sitt rum. Men för personalen uppstår det verkliga dilemmat när hon får för sig att hon vill äta kött.
Halonen frågar sig vad som ska respekteras i det här fallet. Är det Margits tidigare beslut att vara vegetarian eller är det hennes nuvarande önskan att äta kött? Är det inte troligt att Margit som dement bara mår sämre om man försöker påminna henne om hennes tidigare beslut? För en utomstående utan erfarenhet av äldreomsorgen är det intressant att notera att Halonen utgår ifrån att det är hon som ska fatta beslut på Margits vägnar och uppenbarligen inte överväger möjligheten att Margit fortfarande vet vad hon gör, det vill säga verkligen fattar ett beslut, när hon vill äta kött. Hon får visserligen sitt kött men det handlar åtminstone delvis om att dämpa hennes oro så att hon inte stör friden vid matbordet.
Ett sätt att visa respekt är att kunna avleda. Halonen skriver: ”Om Margit till exempel står med kappan på vid dörren och kräver att få komma ut, hämtar jag soppåsen och min kappa, och frågar om vi kan göra sällskap. Efter att ha slängt sopor tittar vi på blommor i trädgården och jag börjar prata om hur gott det skulle smaka med kaffe. Margit håller med, så vi går in och tar en kopp.”
Ett par av texterna visar med stor åskådlighet hur strukturerna står i vägen för respekten. Alzheimerpatienten Kurt som Marie Dalgren skriver om har vistats på en demensenhet som inte tycker sig ha resurser att ta hand om honom när han blir så mycket sämre att han bara ligger i sängen. Han skickas då till akuten och det står klart att han skulle behöva en sjukhemsplats, men eftersom en sådan inte finns slussas han temporärt vidare till det korttidsboende där Dalgren arbetar. Vid morgonskötningen är de två som ska ta hand om honom och plötsligt blir han aggressiv och börjar måtta slag efter slag mot dem. I efterhand, i skrivande stund, står det klart för Dalgren att han farit illa av förflyttningarna, att hans desorientering blivit värre av att han inte längre känner igen sig, att det är helt främmande personer som tar hand om honom.
I mindre dramatisk tappning dyker samma problem upp i Carolina Lindströms berättelse från hemtjänsten, ”Göra en god handling?”. För henne är det självklart att man inte kan förvänta sig att en gammal människa ska vara med på noterna när någon hon aldrig sett förut stiger på och hurtigt meddelar att nu är det duschdags. Men biståndsbesluten är stelbenta, om en halv timme avsatts för dusch bryter man mot reglementet om man väljer att först slå sig ner för att dricka kaffe och småprata. Det går över huvud taget inte att byta ut den tjänst som det för dagen finns beslut på mot en annan som den gamla hellre vill ha, det finns ingen förståelse för att omsorgen måste utformas så att den inte bara är anpassad till den enskilda individen utan också till den enskilda individens dagsform och aktuella önskemål.
Lindström förmår verkligen ryta till. Kommunpolitiker låter sig styras av marknadsekonomins termer, menar hon, medan biståndshandläggarna tänker i diagnoser och schablonmallar och verksamhetscheferna tänker på vinsten. De som arbetar på fältet och verkligen ser de gamla är samtidigt de som har minst att säga till om.
Bokens andra del är brokig – det är författaren Carl-Henning Wijkmark som uppger att gamla nu får dö ensamma på äldreboendena. Slagkraftigast är systemkritiken i Lotta Victor Tillbergs dramatiserade dialog ”Kvalitetsrevisionen – en dokumentär komposition om konsten att vårda”. Med god svarthumoristisk effekt låter Tillberg de två personerna, en äldreomsorgschef och en kvalitetsrevisor, byta perspektiv. Chefen talar stolt om hur hennes enhet arbetar evidensbaserat, har delat upp sina mål i otaliga mål, kan sina processer, följer upp sina resultat och dokumenterar, dokumenterar – framförallt på nätet. Revisorn sitter med mobiltelefonen i hand och oroar sig för sin gamla mamma som dagen efter en operation skickats iväg från sjukhuset som ”färdigbehandlad” – ingen kan säga vart.
Tankeväckande är också ett bidrag av Fredrik Svenaeus – professor vid Centrum för praktisk kunskap – om autonomi och empati som missförstådda begrepp. Det var viktigt att betona individens autonomi så länge samhället var hierarkiskt och auktoritärt, konstaterar han, men i dag har ordet tagits över av marknadsekonomin och man blundar för de gamlas sårbarhet och utsatthet om man vill uppfatta dem som kunder som fritt väljer sin vård. Den enligt Svenaeus rätta förståelsen av empati klarnar intressant nog inte så mycket genom hans egna abstrakta utredningar, som genom ett par citat ur Elli Halonens berättelse om hur hon i sin relation till den senildementa Margit försöker känna av stämningen och överblicka hela situationen – som ju också omfattar de andra boende. När hon misslyckas ställer hon sig en rad frågor: ”Jag kanske inte tog mig tid med Margit, jag kanske hade placerat henne fel vid matbordet, eller pratade kanske för mycket med de andra. Ansträngde jag mig inte tillräckligt för att hitta den bästa lösningen? Hade jag kanske för bråttom? Fungerade inte samarbetet med arbetskamraterna? Det kan vara många små saker som påverkar.” Och sedan det allra viktigaste, efter ett resonemang om att hon är medveten om att hon har makt över Margit, en makt som hon inte får missbruka: ”Jag är medveten om att jag inte vet vem hon är och vad hon vill, men jag försöker tolka henne rätt.”
Som läsare tänker man glad och befriad: den goda omsorgen finns. Men man tänker också att den inte handlar om terminologi, inte om marknadsekonomins, inte om evidensbaseringens eller dokumentationsiverns och inte heller om det som Svenaeus kallar autonomi- och empatipratet. Det är möjligt att den handlar om vad arbetslivsforskaren Lotte Alsterdal – bokens redaktör – med en aristotelisk term kallar fronesis, förmågan att uppfatta situationer och att handla omdömesgillt i förhållande till dem. Och som är något annat och mera än det Aristoteles kallar techne, förmågan att uppnå konkreta resultat. Utifrån ett techne-perspektiv är en måltid i äldreomsorgen tillförsel av näring, utifrån ett fronesis-perspektiv har den värde i sig, är kanske rentav dagens högtidsstund. Det är fronesis-perspektivet som lyfter vårdarbetet från det rutinmässiga och gör det kvalificerat, intressant.
Men det allra viktigaste är helt klart att den personal som skrivit bokens berättelser tycker om människor. Om inte Christina Olofsson känt värme för Svea hade Svea kanske blivit kvarglömd på toaletten över natten. Och det hade aldrig fungerat att kalla henne ”din gamla skata”. Frågan är om det inte är omsorgspersonalens autonomi man borde satsa på?
