På Kloka Listan 2012 finns två läkemedelsgrupper för behandling av demens: kolinesterashämmare vid mild–måttlig Alzheimers sjukdom (AD) respektive memantin vid svår AD, eller vid intolerans mot kolinesterashämmare.

I enlighet med Socialstyrelsens nationella rekommendationer bör patienter med mild–måttlig AD erbjudas behandling med kolinesterashämmare efter individuell bedömning (prioritet 2), och så sker i praktiken.

Lägre prioritet för memantin
Senare års studier har visat att memantin ger en betydelsefull effekt på kognition, ADL och beteende, framför allt hos patienter med avancerad AD, men mycket begränsade effekter vid mild och måttlig sjukdom. Enligt de nationella riktlinjerna bör även memantin erbjudas vid AD, dock med lägre prioritet (prioritet 3).

Det har tidigare saknats stöd för att rekommendera kombinationsbehandling vid AD. En behandlingsstudie från 2012 visar nu att kombinationsbehandling med kolinesterashämmare och memantin inte ger bättre effekt på kognition och funktion, jämfört med monoterapi med ettdera preparatet.

Bättre effekt vid BPSD
När Alzheimers sjukdom fortskrider tilltar beteendemässiga och psykiska symptom (BPSD) som aggressivitet, agitation och vandringsbeteende. En handfull analyser, dock med lågt bevisvärde, indikerar att memantin har bättre effekt på vissa BPSD-symptom (framför allt aggressivitet) jämfört med placebo.

Samlad klinisk erfarenhet ger också visst underlag för detta. Socialstyrelsens nationella riktlinjer lyfter fram memantin som ett behandlingsalternativ vid BPSD (prioritet 6).

Expertrådets rekommendation
Baserat på en värdering av tillgängliga randomiserade och observationella studier gör expertrådet för geriatrik bedömningen att:

1) Kombinationsbehandling med memantin och kolinesterashämmare inte bör vara en rutinmässig behandlingsregim vid AD.

2) Kombinationsbehandling likväl kan prövas i enskilda fall. Det gäller hos patienter med svår AD och en svårbehandlad BPSD-problematik med övervägande aggressivt eller agiterat beteende, där omvårdnadsåtgärder och sedvanliga farmakologiska åtgärder inte varit tillräckliga. Patienten ska följas avseende biverkningar under försiktig dostritrering till maximalt 20 mg memantin dagligen. Om ingen förväntad behandlingseffekt inträtt inom tre månader bör kombinationsbehandlingen avslutas.